研究简介

这项来自佛罗里达大学的APBI研究（APBI-IMRT-Florence），是全球首个应用调强适形放射治疗（IMRT）技术实施APBI的随机对照III期临床研究。本研究的5年随访结果曾在2014年的SABCS大会上报告，且于2015年全文发表于欧洲肿瘤学杂志（Eur J Cancer. 2015 Mar;51(4):451-63），本次更新的10年随访结果进一步确认了APBI与全乳放疗等效但低毒的结论。

该研究的主要入组标准为：保乳术后、T＜2.5cm，切缘≥5mm，年龄＞40岁。共入组520例患者，随机分为APBI组（260例）和全乳放疗组（260例）。APBI组接受部分乳腺30Gy/5次/每天一次/2周照射，全乳放疗组接受全乳50Gy/25次续贯瘤床加量10Gy/5次照射。主要研究终点为同侧乳房内复发（IBTR），次要研究终点包括总生存、乳腺癌特异生存、对侧乳腺癌发生率、早期和晚期毒性反应以及医师评估美容效果。

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尽管本研究未对患者的分子分型和腋窝淋巴结状态进行限定，但是入组患者中94.7%为激素受体阳性型，86%为N0，30%左右的患者未接受包括内分泌治疗在内的全身治疗。在与疗效相关的所有研究终点上，两组均无统计学差异。APBI组和全乳放疗组的10年IBTR分别仅为3.9%和2.6%（HR=1.57，95%CI 0.56-4.41，P=0.39），10年局部区域复发分别为3.9%和3.0%（HR=1.34，95%CI 0.50-3.59，P=0.56），10年远处转移率分别为3.1%和3.1%（HR=1.03，95%CI 0.36-2.49，P=0.95），10年乳腺癌特异生存率分别为97.6%和97.5%（HR=0.87，95%CI 0.26-2.86，P=0.82），10年总生存率分别为92.7%和93.3%（HR=0.99，95%CI 0.49-2.00，P=0.97），10年对侧乳腺癌发生率分别为0.9%和3.5%（HR=0.07，95%CI 0.06-1.24，P=0.39）。

在毒副反应方面，APBI显示出了相对于全乳放疗的优势。APBI组和全乳放疗组的急性皮肤反应发生率分别为21.1%和66.5%（P=0.0001），两组的晚期皮肤反应发生率分别为4.5%和30%（P=0.0001）。APBI组的美容效果也显著优于全乳放疗组，APBI组有95.5%和4.5%的患者分别达到了优和良的医师评估美容效果，而全乳放疗组分别仅为76.%和26.9%（P=0.0001）。尽管患者评估美容效果终点要明显差于医师评估美容效果，但是APBI组仍显著优于全乳放疗组，APBI组分别有17.9%和81.3%的患者达到了优和良的美容效果，而全乳放疗组分别仅为5.4%和84.4%（P=0.0001）。

本研究最大亮点是在外照射技术实施下，接受APBI的患者获得了相对全乳放疗更优的安全性和美容效果。在既往发表的GEC-ESTRO研究中，APBI同样显示出与全乳放疗相似的晚期皮肤反应和生活质量，但是该研究使用的是操作难度高、有创性的间质插值技术。在使用外照射技术的RAPID研究和主要使用外照射的RTOG 0413研究中，APBI均未显示安全性和美容效果方面的优势。

RAPID研究中，APBI组的2度以上晚期毒副反应发生率（分别为32%和13%，P＜0.01）和美容效果（7年时间点的优良效果比例分别为64%和81%，P＜0.01）均显著劣于全乳放疗。RTOG 0413研究在今年ASTRO会议上更新的生活质量和美容效果随访结果显示，以是否化疗分层分析，未行化疗组的APBI患者生活质量更高但美容效果略差，化疗组的APBI患者生活质量略低而美容效果相似。

本研究取得良好安全性和美容效果的关键可能在于：1. 与RAPID和RTOG 0413研究使用3D-CRT的外照射技术不同，本研究采用了IMRT技术，可以更精准控制照射靶区之外乳腺组织、皮肤、心、肺等在内的正常组织剂量；2. 本研究中采用的每日一次的分割模式，相较于RAPID和RTOG 0413研究中每日2次的分割模式，可能更加符合正常组织修复的放射生物学特性。

在APBI-IMRT-Florence研究的APBI组患者中， 51.2%和73.1%分别符合ASTRO和ESTRO发布APBI指南中的推荐标准。与RAPID研究和RTOG 0413研究结果相似，APBI-IMRT-Florence研究的10年随访数据也提示，在谨慎挑选低危患者的前提下，APBI可以达到与全乳放疗相似的临床疗效。

本研究也带来了更多的启迪：1. 本研究采取30Gy/5次的分割模式与FAST FORWARD研究的分割模式相似，是否可以参照FAST FORWARD研究方案，安全地将疗程从2周压缩到1周？2. 本研究采取的分割剂量近似于SBRT，是否可以考虑将术后放疗提前到术前进行实施，进而提高靶区的精准性？3. 和其他APBI研究共同带来的一个问题是，符合APBI研究入组标准的患者是否可以进一步安全免除放疗？上述问题均需进一步的研究去解答。

专家简介

曹璐

上海交大医学院附属瑞金医院放疗科，主治医师

 

致力于乳腺癌放射治疗和放射性心脏损伤研究，以第一作者身份发表论文15篇，其中SCI收录9篇。主持国家自然科学基金青年项目1项，上海市卫计委课题1项，参与国家自然科学基金面上项目1项，科技部重大专项课题子课题1项，上海市科委 “科技创新行动计划”，上海申康医院发展中心“三年行动计划”1项。入选2017年度上海青年医师培养资助计划（第五批） 

中国抗癌协会整合肿瘤心脏病分会委员

中国医师协会肿瘤放射治疗医师分会 青年委员

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 青年委员