编者按：癌痛是严重影响肿瘤患者生活质量的常见症状之一，为患者的抗肿瘤治疗及日常生活带来了诸多困扰。福建省肿瘤医院作为全国最早一批开设癌痛综合门诊的医院，在完善癌痛管理相关组织机构、培养专业人才、实施患者教育、开展研究探索等方面走在了全国前列。随着癌痛治疗药物的发展，福建省肿瘤医院林榕波教授团队针对氢吗啡酮PCA滴定、滴定成功后维持治疗、口服氢吗啡酮缓释片等癌痛管理模式进行了探索，为临床提供了更便捷、更高效的癌痛管理模式。《肿瘤瞭望》特别采访林榕波教授，请他分享福建省肿瘤的癌痛管理经验和癌痛研究进展，指引未来癌痛管理优化方向。

 

林榕波教授：福建省肿瘤医院非常重视癌痛管理，我们对癌痛患者的管理达到了国内领先地位。无论是在医生层面还是在医院层面，我们都做了很多工作，助力癌症患者实现无痛管理。

 

在医院层面，我们构建了较为完善的组织机构。2011年，福建省肿瘤医院响应卫生部“癌痛规范化治疗示范病房（GPM）”项目的号召，开设了癌痛综合门诊。从设立癌痛多学科诊疗（MDT）小组发展到现在的癌痛MDT门诊，我们率先构成多学科癌痛质控体系，并与先进单位进行了广泛的交流互动。

 

与此同时，我们注重区域观念的辐射。我院先后获批国家级癌痛规范化治疗示范病房、难治性疼痛诊疗示范基地、县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目示教单位等称号。作为福建省肿瘤质控中心及省疼痛质控中心癌痛组长单位，我们有责任将规范、前沿的癌痛管理理念辐射到基层医院。因此，我们积极邀请基层医院参观学习，并对接基层医院进行现场指导，从而提高区域癌痛管理能力。

 

医院还非常重视人才培养，多次举办癌痛规范化诊疗培训班、癌痛规范化管理护理培训班，并鼓励年轻医生参与学会和协会举办的癌痛相关项目。在患者教育方面，我们举办了许多患教活动，例如成立了“蔚蓝丝带”癌痛患者俱乐部，开展“无痛过年”主题活动、“癌痛知多少”科普活动，向医务工作者和患者家属普及癌痛知识。此外，针对癌痛治疗，医院也配备了先进设备，为癌痛管理创造更加便利的条件。

 

在医生层面，我们积极提高医生癌痛管理认知，实现了首诊评估，同时遵循“常规、量化、全面、动态”的管理原则，为患者提供全病程管理。我们通过开展各种培训，让医生掌握常用癌痛药物的疗效、使用方法、不良反应应对措施，积极控制癌痛，为患者带来更好的治疗体验。

 

我们也在积极探索更优化的癌痛管理模式，扎根临床，发现问题，并通过临床研究解决问题，例如探索更便捷的氢吗啡酮自控镇痛（PCA）模式、验证缓释制剂的应用效果等。我们还积极向患者和家属传递规范的癌痛管理观念，提升患者的治疗依从性，做好患者的管理，为提高患者的生活质量不懈努力。

 

林榕波教授：我们在氢吗啡酮控制癌痛方面开展了一系列研究。最初，我们在临床中遇到一个常见的问题：即《NCCN指南》推荐重度癌痛（NRS≥7分）的患者应予以静脉推注阿片类药物止痛，需每15分钟评估一次，以期最快地控制好患者的疼痛。但在临床实践中，医护人员的工作量非常大，每15分钟进行一次癌痛评分的可操作性很低，导致阿片类药物静脉止痛的临床应用受到了限制。

 

后来，PCA技术的引入使氢吗啡酮静脉滴定止痛的操作成为了可能，于是我们开展了一项大型的Ⅲ期研临床究，主要针对NRS≥7分的重度癌痛患者予以静脉阿片类药物止痛，对照组按照《NCCN指南》建议，采用常规医护人员操作的镇痛模式，每15分钟评估一次，根据患者的疼痛装状况考虑加量还是继续维持原剂量；试验组采用氢吗啡酮PCA自控镇痛模式，由患者决定是否需要按压镇痛，使疼痛NRS低于3分，以期让患者自主性地快速将疼痛降到满意的程度。该研究结果非常漂亮，对于重度癌症患者，氢吗啡酮PCA镇痛的疼痛控制速度比医护人员控制的更快，疼痛控制效果更好，患者满意度也更高^[1]。

 

由患者自控的PCA模式在临床实践中比医护人员操作的可行性更高，很大程度减少了医护人员的工作量，同时患者有了自主控制癌痛的权利，治疗效果也更好。但随之而来的新问题是在滴定成功后的维持治疗中，患者是按照传统思路改成口服阿片类药物，还是继续使用PCA静脉维持模式止痛？在临床实践中，PCA组的部分患者在滴定成功后觉得PCA较口服效果好，不愿改用口服药物；另外有些患者仅使用静脉推注剂量，在没有背景剂量的情况也能较好地控制癌痛。

 

因此，我们开展了一项“重度癌痛患者滴定成功后氢吗啡酮静脉PCA对比吗啡口服维持治疗的多中心、Ⅱ期随机对照临床研究”，旨在证实静脉PCA镇痛维持治疗较口服效果更好，同时在研究设计中，我们还将PCA镇痛模式分为了有背景剂量和没有背景剂量两组。此项研究证实了静脉氢吗啡酮PCA镇痛模式比传统的口服吗啡镇痛效果更好，同时有无背景剂量的PCA镇痛模式效果相当，无背景剂量组药物消耗更少^[2]。

 

基于上述研究结果，我们开展了一项大型的Ⅲ期研究，进一步发掘静脉PCA镇痛模式下，有无背景剂量是否有镇痛效果差别。该研究纳入了1349例患者，最终证实了无背景剂量下，静脉氢吗啡酮PCA与有背景剂量下的非劣效性，且无背景剂量组可能药物消耗更少，安全性更好。该研究意义重大，因此于2024年被欧洲肿瘤内科年会（ESMO）遴选为最新突破摘要（LBA）进行了口头报告^[3]。

 

虽然我们已在临床上证实了静脉氢吗啡酮PCA的优越性，但是该方式是静脉用药，且患者需带泵回家，在应用的便捷性上仍存在一定的困扰。随着2024年氢吗啡酮缓释片的上市和进入医保，我们将对这种新剂型进行更多探索，希望通过缓释剂型进一步优化癌痛管理模式，为患者争取更多、更便捷、更有效的管理方案。

 

林榕波教授：氢吗啡酮缓释片已经上市并纳入医保，具有良好的可及性。国内常用的口服阿片类缓释药物需要每12小时给药一次，而氢吗啡酮缓释片只需每日给药一次，可以为患者带来更便捷的治疗选择。

 

目前，国内对于重度癌痛的管理方式是先推荐阿片类药物静脉滴定，再口服即释吗啡来稳定症状，最后改成缓释阿片类药物维持治疗。现有数据显示，氢吗啡酮PCA滴定模式在癌痛治疗上优于传统的静脉滴定模式，在此基础上，我们正在探索PCA滴定成功后转化为氢吗啡酮缓释剂型的疗效和安全性，这对临床实践意义重大。此外，临床应用阿片类缓释药物时，都会根据即释吗啡按比例换算剂量，我们也在探索缓释剂型的固定剂量应用模式，以期为患者带来更容易理解和执行的治疗方案。此项研究计划纳入全国多家中心，我中心现在已经完成了立项，正处于伦理审批阶段，不久即将开展，期待能为我们带来更的结果。

 

林榕波教授：氢吗啡酮有静脉、口服等多种剂型，可以为癌痛管理带来更完美的效果。对于需要快速止痛的重度癌痛患者或不能口服给药的患者，静脉氢吗啡酮更为适合；对于疼痛稳定的患者，则口服缓释制剂更具有优势，每日给药一次也更加方便。

 

在未来，我们将在现有循证医学证据的基础上对其临床应用进行更多探索。比如对于阿片耐受患者，静脉PCA镇痛时是否可以提高单次给药剂量或增加背景剂量，以实现更好的镇痛效果？在对PCA镇痛分层应用的探索中，我们也会同时考虑静脉和口服的剂型搭配，特别是在静脉PCA滴定成功后转化成口服方面开展研究，将有可能为患者带来更加便捷的选择。此外，我们非常重视癌痛的全程管理，希望对患者院外患者的疼痛也能够进行很好的管理，例如通过远程设备实时监控患者的用药模式，及时指导他们如何更好地管理癌痛。我们希望能把更多、更好的管理模式向全国基层单位进行推广，使更多的患者能够得到更好的癌痛管理。

 

▌参考文献：

 

[1]Lin R，Lin S，Feng S，Wu Q，Fu J，Wang F，Li H，Li X，Zhang G，Yao Y，Xin M，Lai T，Lv X，Chen Y，Yang S，Lin Y，Hong L，Cai Z，Wang J，Lin G，Lin S，Zhao S，Zhu J，Huang C.Comparing Patient-Controlled Analgesia Versus Non-PCA Hydromorphone Titration for Severe Cancer Pain:A Randomized Phase III Trial.J Natl Compr Canc Netw.2021 Aug 3:1-8.doi:10.6004/jnccn.2020.7699.Epub ahead of print.PMID:34343968.

 

[2]Lin R，Zhu J，Luo Y，et al.Intravenous Patient-Controlled Analgesia Versus Oral Opioid to Maintain Analgesia for Severe Cancer Pain:A Randomized Phase II Trial.J Natl Compr Canc Netw.2022;20(9):1013-1021.e3.doi:10.6004/jnccn.2022.7034

 

[3]R.Lin，L.He，M.Lu，et al.LBA61-Conventional oral morphine vs.IV patient-controlled analgesia(IPCA)with either hydromorphone(HM)continuous infusion plus rescue dose(CIRD)or HM bolus-only(BO)for severe cancer pain:A randomized phase III study.Annals of Oncology(2024)35(suppl_2):1-72.10.1016/annonc/annonc1623.