三阴性乳腺癌（TNBC）一直被认为是预后最差的乳腺癌类型，因为此类乳腺癌异质性强，缺乏明确有效的治疗靶点。尽管靶向、免疫治疗取得了一定的进展，但并未使晚期TNBC患者预后带来“质的飞跃”。抗体偶联药物（ADC）的更新迭代，为TNBC患者带来了新的治疗希望。近日，中山大学肿瘤防治中心王树森教授、蒋逵葵医生在《转化乳腺癌研究》（Translational Breast Cancer Research，TBCR）发表综述文章，总结了ADC治疗晚期TNBC的研究进展。《肿瘤瞭望》特邀王树森教授团队介绍该综述的亮点内容和精彩观点如下。
编者按：三阴性乳腺癌（TNBC）一直被认为是预后最差的乳腺癌类型，因为此类乳腺癌异质性强，缺乏明确有效的治疗靶点。尽管靶向、免疫治疗取得了一定的进展，但并未使晚期TNBC患者预后带来“质的飞跃”。抗体偶联药物（ADC）的更新迭代，为TNBC患者带来了新的治疗希望。近日，中山大学肿瘤防治中心王树森教授、蒋逵葵医生在《转化乳腺癌研究》（Translational Breast Cancer Research，TBCR）发表综述文章，总结了ADC治疗晚期TNBC的研究进展。《肿瘤瞭望》特邀王树森教授团队介绍该综述的亮点内容和精彩观点如下。
原文链接：
https://tbcr.amegroups.org/article/view/95768/html
要点精粹
·TNBC侵袭性强、预后差，仍以化疗为主，靶向、免疫治疗虽有突破，但并未尽如人意
·“魔法子弹”ADC理念历经百余年发展，经过数代的改良创新，新一代ADC在疗效和安全性方面均有显著提升
·在晚期TNBC领域，SG、T-DXd等靶向Trop-2或HER2的ADC取得了突破性研究进展，并已改变临床实践，尤其SG成为国内外多个指南共识推荐的晚期TNBC二线治疗首选方案
·ADC在TNBC领域的应用将得到拓展，包括晚期一线治疗、早期新辅助和辅助治疗等，有望进一步改变临床实践
中国乳腺癌患者中TNBC占比约为10.4%～13.5%，此类乳腺癌侵袭性强、转移风险高、患者预后差[1]，整体预后仍不如HR阳性和HER2阳性等其他乳腺癌亚型，是临床治疗的难点和研究的热点。目前，化疗仍是晚期TNBC的主要治疗选择，但毒副作用大，且疗效有限，≥2线治疗的晚期患者接受单药化疗的中位无进展生存期（PFS）小于3个月，客观缓解率（ORR）仅为11%[2]。近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）和PARP抑制剂（PAPRi）等免疫、靶向治疗为晚期TNBC患者增加了新的治疗选择，但ICI主要在PD-L1阳性患者中有获益，且大多数接受ICI治疗患者都会出现获得性耐药，后续治疗仍然困难[3]；而PAPRi的相关研究虽然有PFS获益，但OS的改善没有达到统计学显著性[4-5]，且国内相关药物的临床使用尚未获批。
由此可见，当前的研究进展或治疗药物仍难以满足晚期TNBC患者的临床需求。近年来，抗体偶联药物（ADC）在肿瘤治疗领域取得令人耳目一新的进展，ADC能否成为突破TNBC治疗困境的利刃，临床医生和患者对此充满期待。
TNBC领域ADC药物治疗的重要进展
ADC药物通常由三个部分构成：针对肿瘤靶抗原的单抗、高效的细胞毒性载荷以及连接二者的连接子；通过高选择性的药物递送，可降低小分子细胞毒性药物的脱靶毒副作用，有效提高抗肿瘤治疗的获益风险比[6]。根据ADC三个组成部分的迭代过程，ADC药物可以大致划分为3代：第一代ADC药物存在免疫原性高、药物异质性大等问题；第二代ADC通过改进抗体和连接子，降低免疫原性和提高药物稳定性，但仍有一定的药物异质性和脱靶毒性；第三代ADC的药物抗体比（DAR）和同质性得到优化，脱靶毒性更低，且旁观者效应对临近的抗原低表达肿瘤细胞也有杀伤能力。目前，已有多种针对不同靶点的ADC在晚期TNBC领域取得研究进展。
1、靶向Trop-2的ADC
人滋养层细胞表面抗原2（Trop-2）是一种跨膜糖蛋白，表达于多种恶性肿瘤细胞表面，作为肿瘤相关钙信号转导子影响预后和耐药性。Trop-2约在90%TNBC中呈中等或强阳性高表达[7]，被视为TNBC新型ADC药物的重要靶标。目前靶向Trop-2的ADC主要包括戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan，SG）、Datopotamab deruxtecan（Dato-DXd）和SKB264。
表1.TNBC领域靶向Trop-2的ADC结构简介
SG
SG由人源化IgG1和伊立替康衍生物SN38通过CL2A连接而成，DAR为7.6:1。SG具有对pH敏感的连接子，在肿瘤微环境或瘤细胞内的酸性环境中均可释放药载，并渗透进入邻近的Trop-2低表达癌细胞，发挥杀伤效应，从而构成双重“旁观者效应”。
III期ASCENT研究中，将SG或医生选择的化疗（TPC）用于治疗难治性或复发性晚期TNBC患者，这些患者接受过≥2线化疗（中位4线）且无脑转移，结果显示SG组的中位PFS是TPC组的三倍多，疾病进展或死亡风险降低61%（5.6 vs 1.7个月，HR 0.39）；而ORR则是TPC组的7倍（35%vs 5%），常见的≥3级治疗相关不良事件（TRAE）为中性粒细胞减少症等血液学毒性和腹泻，给予减药、暂停给药及对症处理后大部分患者可耐受[8-9]。EVER-132-001是一项多中心桥接试验，在80例曾接受≥2线标准化疗的中国晚期TNBC患者中验证了SG的疗效和安全性，并发现50%患者的瘤体尺寸缩小≥30%，且TRAE与UGT1A1基因型之间未发现关联[10]。值得注意的是，不同基线胚系BRCA1/2突变状态、Trop-2表达水平的患者均可从SG治疗中获益，即便Trop-2表达水平极低，SG的疗效仍显著优于化疗，这可能与SG具有双重旁观者效应相关，药载SN-38会因此进一步增强杀伤效应[11]。
Dato-DXd
Dato-DXd由人源化IgG1和喜树碱衍生物DXd通过GGFG连接而成，DAR为4:1。I期TROPION-PanTumor01研究入组了44例接受过中位3线治疗的转移性TNBC患者，Dato-DXd治疗后ORR为32%，DCR为80%，中位PFS为4.3个月，中位OS为12.9个月，最常见≥3级TRAE是口腔炎、恶心、呕吐及乏力等[12]。
SKB264
SKB264由人源化IgG1和Belotecan衍生物T030通过TL033连接而成，DAR为7.4:1。一项II期队列扩展非随机研究（NCT04152499），纳入了59例经治的转移性TNBC患者，其中88%的患者接受过≥3线的治疗，SKB264治疗后ORR为40%，CBR为80%，≥3级TRAE发生率55.9%，最常见的是中性粒细胞减少、贫血和血小板减少，没有TRAE导致的死亡或间质性肺病[13]。
2、靶向HER2的ADC
HER2通过多种信号途径调控细胞分裂和血管生成，在乳腺癌中，HER2阳性表达率为15%～25%[14]；大约有35%的TNBC存在HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH阴性）[15]。乳腺癌的HER2表达具有异质性，表现为分子亚型、突变谱、HER2蛋白水平和免疫浸润等不同，并导致靶向HER2的ADC药物疗效不一[16]，而靶向Trop-2抗原的ADC药物不直接受HER2低表达或零表达水平的影响[11]，这对于乳腺癌具有重要意义。
目前在TNBC中有较多研究的HER2 ADC为德曲妥珠单抗（Trastuzumab Deruxtecan，T-DXd），通过可酶切四肽接头将HER2单抗与DXd连接而成，DAR约为8。DESTINY-Breast04研究入组了557例既往接受过中位3线治疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者，但HR阴性/HER2低表达患者仅58例，病例数有限且非预先指定分析的亚组，只能将该亚组患者的疗效列为探索性终点，最终观察到T-DXd治疗后PFS（8.5 vs 2.9个月）、OS（18.2 vs 8.3个月）和ORR（50%vs 16.7%）均较TPC对照组得到改善，16.2%的患者因TRAE而停药[17]。另一项II期DAISY研究则入组包括HER2过表达（72例）、HER2低表达（74例）和HER2零表达（40例）三个队列，HER2低表达或零表达队列（含TNBC）患者须为蒽环类和紫杉类药物经治，结果T-DXd治疗后HER2低表达和零表达队列的ORR分别达到37.5%和29.7%，中位PFS分别为6.7个月和4.2个月[18]。
3、靶向其他抗原的ADC
除Trop-2和HER2抗原外，目前还有HER3、B7-H4和LIV-1等其他抗原与ADC药物的研发相关，主要来自I/II期的早期研究探索。
ADC对TNBC指南的影响及用药顺序
在TNBC领域，SG和T-DXd是目前循证医学证据较为丰富的ADC，均已影响临床实践指南。SG的应用不受生物标志物的限制，基于多项有力的临床研究证据，CACA、CSCO、NCCN、ESMO等多个国内外指南一致推荐SG作为晚期TNBC二线治疗的优选[22-25]。T-DXd主要针对HER2低表达的晚期TNBC，NCCN、CSCO推荐其作为此类患者的二线治疗方案[23-24]；中国抗癌协会（CACA）乳腺癌诊治指南与规范（2024年版精要本）在转移性乳腺癌区分和治疗策略中指出，HER2低表达人群后线治疗可选用T-DXd，但也注明该依据来自于小样本数据[22]，提示循证等级有限。
SG和T-DXd的治疗适应症存在重叠，尚不能确定最佳的用药顺序策略。一项大型网状荟萃分析纳入33项2线及后线治疗的临床研究（合计11321例患者），根据优选概率排名曲线（SUCRA）计算结果，SG在所有研究终点上都优于其他单药治疗，在HER2低表达转移性TNBC人群中，T-DXd与SG疗效相似，但PFS和OS指标的改善次于SG，提示SG可能为晚期TNBC的最佳单药治疗方案[26]。ESMO-MCBS在线指南和2023 ESMO HER2低表达共识均明确推荐，对于HER2低表达晚期乳腺癌一线化疗失败后，HR阳性应优先考虑T-DXd，HR阴性（即TNBC）应首先考虑SG[27-28]。由此，晚期TNBC临床治疗格局已经焕然一新，正式进入了全新时代。
此外，ADC的用药顺序与其治疗耐药性息息相关，肿瘤细胞抗原靶点和/或药载靶点的分子改变均可介导对ADC的耐药性[29]，临床实践中为减少交叉耐药性，应尽量避免选择具有抗原靶点或药载靶点的药物进行序贯治疗。ASCENT研究中，SG针对难治性（新辅助/辅助化疗后≤12个月复发）患者仍有一致的疗效获益，为了尽可能减少交叉耐药对患者的不利影响，临床仍需重视当前指南对SG 2线治疗的首选定位，避免过度延迟启用SG治疗。
TNBC领域ADC联合治疗研究及前序拓展
ADC类药物相较于传统化疗具有更好的靶向性，使其疗效和毒副作用均表现更优，因此有望成为联合治疗的新选择。在ADC联合免疫治疗方面，Ib/II期MORPHEUS-panBC研究显示，SG联合阿替利珠单抗用于未接受过系统治疗的PD-L1+、不可手术的局部晚期或转移性TNBC患者，ORR达66.7%，显示了积极的一线治疗潜力[30]；在联合靶向治疗方面，SEASTAR研究初步探索了SG联合PARP抑制剂瑞卡帕尼（Rucaparib）的疗效，结果所有３例PARP经治后疾病进展的患者出现部分缓解[31]。
此外，ADC在TNBC领域的应用线序将继续前移，ASCENT-03和ASCENT-04试验均包含部分未经治疗的晚期TNBC患者，前者比较SG与TPC方案的疗效，后者比较SG联合帕博利珠单抗与化疗联合帕博利珠单抗的一线疗效；已报道的NeoSTAR研究则显示，SG用于TNBC新辅助治疗的病理完全缓解（pCR）率达30%，ORR达64%[32]；III期SASCIA及ASCENT-05研究将进一步探讨SG用于新辅助治疗后高复发风险的TNBC患者。期待这些研究能够进一步改变TNBC的临床治疗格局。
总结和展望
TNBC是治疗预后较差的乳腺癌亚型，存在巨大的未被满足的临床治疗需求。近年来，ADC药物在mTNBC治疗中取得了显著进展，尤其是T-DXd、SG的出现，改变了晚期TNBC的临床实践。其中，SG已被多个国内外指南推荐为mTNBC二线治疗的首选方案；T-DXd也被指南推荐应用于HER2低表达的TNBC。随着ADC在晚期TNBC取得突破性进展，未来的研究探索和临床应用将得到进一步拓展，包括晚期一线治疗、早期新辅助和辅助治疗的研究正在开展中。SG此类新型ADC，有望成为TNBC的治疗基石，为改善患者预后带来新的希望。
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王树森教授
中山大学附属肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家
教授、主任医师、博士生导师
国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专业委员会委员
中国乳腺癌筛查与早诊早治指南专家委员会委员
国家卫健委乳腺癌合理用药指南专家委员会委员
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤内分泌专委会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省南方肿瘤临床研究协会乳腺癌专委会副主委委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
京公网安备 11010502033352号