编者按：在刚刚过去的2025欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，广东省人民医院王坤教授口头报告了一项评估硫培非格司亭（Pegfilgrastim）给药时机与骨痛关系的前瞻性III期研究结果，该研究聚焦于紫杉类化疗后预防性应用长效升白针引发的骨痛管理难题，创新性地探索了不同给药时机对患者疼痛程度的影响，证实化疗后72小时给予硫培非格司亭，可显著降低患者骨痛的发生率与严重程度，且不影响其保护中性粒细胞的疗效。本期肿瘤瞭望《乳事大咖说》栏目，北京大学肿瘤医院邵彬教授特别邀请内蒙古医科大学附属医院白俊文教授、郑州大学第一附属医院王芳教授、厦门大学附属第一医院杨清默教授，围绕硫培非格司亭的最新临床研究结果，探讨支持治疗在乳腺癌治疗整体中的定位和价值。

 

邵彬教授：大家好，这里是肿瘤瞭望《乳事大咖说》专栏，我们这个专栏专注于临床的热点与痛点，实时更新循证医学证据，同步全球视野，为临床寻找最优的解决路径。ESMO会议刚刚结束，大家对于新的内容还都非常地有新鲜感，借着今天的机会，我们做一个会后会的采访，今天的内容是围绕长效生白针使用的时机的研究。这是一个三期研究，对于紫杉类化疗后，我们应用预防性长效升白也看到了这样的一个高级别的循证医学证据。以前我们对于长效的升白针，都是建议24或者是48小时以后应用，如果把这些升白针延迟到化疗后72小时应用，我们可以看到这些患者骨痛的发生率以及它的严重程度都出现了明显的下降。严重骨痛的发生率从58.5下降到了22.6，而且并没有影响升白的效果。我想这个研究，给我们带来了一个很好的启示，我们既往对于这样的一些辅助药物并没有特别的关注，当然，现在我们随着对于肿瘤治疗要求的不断的升高，我想对于这样一些的支持治疗，也有了越来越多的临床研究，帮助我们更好的来使用这样的药物。

 

今天我们也邀请到了三位业内的大咖，白俊文教授，王芳教授以及杨清默教授，共同来讨论这个话题！首先有请白俊文教授，看一下这样的研究对我们临床的实践以及我们未来研究的方向上有什么些改变，请您跟大家分享一下。

 

白俊文教授：感谢邵主任的邀请，同时也非常开心和杨清默教授还有王芳教授这些老朋友，能利用晚上这个时间共同去讨论我们自己都非常感兴趣的兴趣点。虽然做了一天的手术，但是我觉得这样的一种别开生面的线上形式进行讨论，还是非常有意义的一个事情。

 

从这个实验来看，刚报出来的时我个人就比较感兴趣，原因有几个，第一个呢，就是这个研究者是王坤教授，也是我非常好的老朋友，王坤教授最近几年呢，我们也非常关注他，做出了一些研究，他是一名外科医生。但是从他的外科医生的角度上讲呢，他的一些研究是非常贴近于我们临床，非常接地气的一些研究，比方说，他做的THP的这个研究，靶向治疗的这个化疗药的用量的减少，同样获得了一个很好的病理学完全缓解（pCR），甚至推动了我们国内的一些指南的修改，同时这次的研究呢，是通过长效升白药的有效的使用，都是从实际临床实践中出发的。我们大家都知道，病人化疗完是非常不舒服的，那么这个不舒服呢，其中包括胃肠道反应，血液系统的毒副反应，还包括体感不舒服的感觉，而这种不舒服的感觉呢，往往我们发现它并不是出现在当时的一个情况。包括胃肠道的，包括全身的疼痛，尤其像紫杉类，紫杉烷类的药物的疼痛，它往往发生在术后的化疗之后的三四天以后，那么这个情况呢，正好跟长效升白引起的骨痛有一个叠加的情况，这个叠加往往可能最大概率就出现在三四天的时间，所以我想王坤教授一如既往的敏感的捕捉到了这个信息，这个药物的使用从说明书上讲，是在化疗结束24小时以后开始用，但是呢，它也有一个并不违反说明书的用法，说明书里头也提到24小时，甚至到48小时。其实可以延续到这个72小时，那么要是从化疗后48小时，那么其实也就是第三天。要是这样的话呢，它正好是体现到了一个可以说是追求极致了，我想呢，一开始从设计者在设计这个临床实验的时候呢，他就在考虑，能不能把两个疼痛点呢，正好它最叠加的时候呢？时间给它错开一点，那么我想在这个使用的时候，刚开始输注，24小时内使用，产生的疼痛点，正好可能是最明显的时候是在72小时，就是第三天头上，如果第三天打的话呢，他正好能避开头一个。紫杉烷胺类的药物引起来不舒服的情况，我想他的出发点应该是来自这儿，所以从这个反馈回来的信息来看呢，也是特别好，所以我们看到这一百五十多例的病人吧，划分成1：1：1三组以后呢，最后得出的结论也是使这种疼痛明显的缓解了，明显的降低了一半的结果，所以这个结果是贴近临床，贴近我们实践。同时也贴近这个理论点的，从这个设计者的角度上来说呢，我觉得一如既往体现了王坤教授这种从临床中来，提高了对它的研究，最后再回到临床中去，去指导临床实践的这样一如既往的一种设计理念。

 

我个人对这个临床设计呢，是非常贴地气的，非常有临床实际意义的一个研究，同时也向研究者致敬，做的确实比我们要好得多，要向他学习，感谢邵教授。

 

邵彬教授：好的，非常感谢俊文教授的分享，我也特别同意俊文教授的观点，确实是我们现在的治疗需要更加的精细化，包括我们目前大家已经相对比较统一的，在使用升白针的时间上，针对我们临床遇到的问题，进行相应的治疗上的改进，我们通过这种临床实验的形式，也看到了对这个问题，能够达到一个非常不错的解决结果，我觉得，从临床到科研，再从科研回到我们临床的问题，都是需要不断反复的过程，感谢俊文教授的分享。

 

下面有请杨清默教授，看对于这样的一个研究，给我们带来的一些启示，您给大家做一个分享！

 

杨清默教授：好的，感谢邵彬教授组织我们大家共同来探讨大家感兴趣的这些话题，其中的这个长效升白针在化疗后使用时机的问题。其实是一个非常有趣的话题，我们能够看到，第一：现在在肿瘤的支持治疗方面，是比较丰富的，我们有很多的相关的治疗，包括白细胞的，血小板的，还包括胃肠道等等，这样的辅助治疗是非常多的，那现在的这种不管是短效的升白药，还是长效的升白药，都有非常非常多的类型，也在临床当中，在使用中，在推广当中，在应用当中，我们能够看到，特别是现在的这种长效升白药对我们临床当中的应用，帮助很大，但是现在我们的应用当中还有很大的一些困难，其中的一些困难，大家也都是耳熟能详的，其中包括费用的问题，包括医保的问题，因为现在还是会比较贵的，这是其中一个问题，当然我觉得更大一个问题还是很多患者的依从性的问题。很多患者打完第一次长效升白针之后，就不想再打第二次了，最大的因素从反馈来看就是骨痛的问题，骨痛太严重，太难以去承受了的这么一个情况。那确实我们既往没有这种巧思说在使用在不同的时间之后，它对这个副作用会有这么大的改善，事实上我们之前还看过其他的品种的这种长效升白药，还故意把那个说明书改成，从化疗后48小时使用改成从化疗后24小时就可以使用，那有这样的一个做法，为什么要这么快就可以打，因为化疗后，也就是说今天化疗明天就可以打，后天就回家了，或者打完就回家，感觉这样流程非常快，但是我觉得这样的流程不是特别正确的一个做法，因为化疗作为药物，杀伤的是我们的这些增生活跃，特别是骨髓的一些造血的一些细胞，那这种升白针打下去，相当于激发这样一些细胞，让这些细胞从我们的骨髓池里面跑出来，特别是一些幼稚的白细胞、中性粒细胞等等，两者应该还是会有一定的冲突力。化疗药浓度比较高的时候，刚好这些幼稚的细胞出来的时候，两者会有一个比较大的冲突，所以说，我觉得最后这个实验的设计，就是当我们的化疗可能浓度最高的高峰期已经过去了。这个样子的话，化疗药的浓度，副作用比较小的这个情况下，我们慢慢的去纠正我们身体的这样一个中性粒细胞的，可以相当于一个扶正。如果从中医上来讲，这样一个扶正，在三天之后把这些优质的中性粒细胞从我们的骨髓池里面赶出来。才能够去发挥的它该发挥的作用，两者又没有一个非常好的冲突，这样子的话，就能够起到预防的作用，而且不会又产生一个非常大的作用，所以我觉得这是一个对于我们临床而言可能不是特别大的改进，但有可能对于我们的患者的依从性，对我们以后的使用，能够起到非常好的促进的作用，所以我们也非常欣喜的看到这个结果，因为副作用的降低的幅度还是非常非常高的，所以这样的话，能够让我们以后对长效升白药的选择的时机，怎么去选择，以及能够让更多的患者愿意使用长效升白药来安全的度过化疗时期，所以说我们也希望以后能够看到越来越多这样子的成果，谢谢大家！

 

邵彬教授：好的，非常感谢杨清默教授的分享，也充分肯定了这样的一个研究的价值，包括对用药时间做了更加深入的探索，既往我们也希望患者能化疗后隔24小时就打，为什么呢？因为很多患者希望在住院期间就把这样的升白针就能打上，而不是带药再回家打，再找别的地方。当然对于这样的一个研究呢，24小时打，也是根据化疗药的一些代谢的特点以及升白的效果。当然现在我们选择72小时也是为了解决临床的这样一些痛点。我觉得这就为我们在使用上有了更多的，不同的精准的一些数据，对不同的患者做出更好的一个选择。

 

下面有请王芳教授看看您有什么的观点分享。

 

王芳教授：感谢邵教授的邀请，这个会议的范围比较小，但是这个问题特别的精准，我感觉这次的这个研究给了我们一个证据，让我们在给病人去预防性应用升白针的时候有更多的一些底气，我不知道白教授那儿还有清默教授那儿，还有邵彬教授那儿，其实邵彬教授那儿可能不再面临太多的关于医保的这些问题。如果说我们提前给病人进行去预防性使用长效升白针的时候，我们有指南的推荐，按照医保的它的一个参考目录的话，需要病人上次治疗出现骨髓抑制以后，才让我们去使用这个药物。但是我们看到ESMO上的这样一个研究，是给了我们支持的，我们可以进行提前应用，那么时间点的一个选择也非常好，因为我们现在在临床，有的病人是24小时，有的是48小时。那么原则说是不超过72个小时，但是现在我们看到根据它用药时间点的一个对比，各有各自的特点，也为我们在临床上对病人的用药时间点的一个选择，给了一个证据的支持。这是非常贴近临床实际的一个临床研究，我们前面两位嘉宾，包括邵彬教授主持发言都非常好，我们也希望有更多的经验给大家分享，就这个话题我就先说这么多。

 

邵彬教授：我觉得刚才王芳教授也是充分体现了这样的一个研究带来的多样性。我们以前从24小时48小时到72小时，我们都有这样的一些证据，而且确实是在临床的使用上会带来更多的方便性。

 

我想借着这个话题，有请清默教授再跟我们谈一下，既然有了这样的一个研究，我们可以看到，延后使用啊，就72小时使用并不影响疗效。那么也就是对于这样的一些升白的这样的策略，您认为对于这样的策略，会有一个什么样的改变？因为既往我们更多的患者会选择24小时后会，建议会诊就开始使用了。对于这样的研究结果，以后会对我们临床的策略上有一些什么改变啊，有请杨清默教授给我们大家分享一下。

 

杨清默教授：好的，谢谢邵彬教授，确实这样，我觉得目前证据更充足了，之前我们很多患者是在48小时打了，并且这种患者也是非常多的，但它的副作用也是非常大的，所以说以后我们还是会去改变。事实上长效升白药的说明书，如果我们是打那个短效升白药。一般来讲，我们平时也是很少化疗后在48小时或24小时，就打这种短效升白，我觉得目前的这样一个方案，72小时再去注射的话可能更符合我们平时的使用习惯，当然呢，最好的是目前这样的一个使用方法，可以降低患者副作用的发生率，那绝对可以提高我们患者在化疗后使用这种长效升白的依从性。所以以后患者在我们这边，我们可能首先建议患者会去尝试在72小时之后才注射这样的一个长效的升白针，如果说副作用确实比较低，患者觉得这种体验感很好。下次可能还是愿意再接受相关的这么一个治疗，那对于我们患者的依从性，还是能够起到非常好的促进的作用，所以我们还是非常愿意去做这样的尝试，对我们所有的患者都去做这样一个注射时间的改进，谢谢！

 

邵彬教授：好的，非常感谢清默教授的分享，我觉得确实有了证据以后，我们可以在不违规政策的前提下，去做积极的探索。这一点我觉得确实是给我们带来了很多的欣喜，我想刚才清默教授也特别提到了，我们对这样的使用方法还是非常值得去期待的。

 

从预测方面，我想请俊文教授给我们分析一下，在这个研究中，我们也看到，既往我们在临床治疗中，很多患者使用包括紫杉类药物，他已经伴有一些疼痛。有些患者呢，打升白以后也不疼。那有的患者呢，可能疼的会比较明显，有的患者呢，是白细胞也不低，打升白以后也不是很低，有的甚至是快到化疗的时候低，有的是早期比较低，针对这些患者不同的化疗方案的使用，以及既往的化疗过程中白细胞的降低的情况，以及疼痛的病史上会对我们目前在化疗时候升白针的使用，实际上看有一些什么选择，或将来我们如果要做这样长效升白针治疗时机或剂量的一些研究上，您对这些患者的选择上又有什么一些建议？

 

白俊文教授：好的，这个确实是要认真思考的一个问题，我觉得刚才王芳还有清默教授，已经很好的去阐述了这个内容，同时也带来了一些我们现在医保的适应症啊，还有医保的审批条件。这个是绕不开的，而且在医保这个政策这么严苛的情况下，我想大家在使用的时候，确实要考虑到，我们首先要看到这个实验的本质，这个实验的本质呢，是减少使用长效升白这个药物的副反应，也就是它的骨痛的这个出发点，它并不改变这个长效升白或者短效升白的适应症，它只是去验证了我们这样使用可能对缓解疼痛会更起到一些作用，那么就像刚才邵主任提到的这个问题，如果要是一个打了针以后并不疼的病人，那其实我觉得这个就没有必要，那化疗呢，是导致白细胞特别是中性粒细胞减少的非常常见的一个诱因，那么临床使用升白针，包括短效的和长效的，临床对其是两种心态，一种是望而生畏，第二种是盲目求升白，这两个问题都是有的，因为这个里头呢，大家都有过全身用药的经验，那么我们可能在使用药物的时候最担心的，尤其过去没有升白药的时候呢，最担心的就是中性粒细胞减少或者白细胞降的非常低，三到四级，甚至四级以后出现病人的发热性中性粒细胞减少（FN），甚至危及生命，这点是最担心的，我记得以前讨论的时候，有的资深的肿瘤内科医生就说或者是外科说我终于可以让病人安心的回家了，我自己也能睡着了，大家都有这样的沉痛的教训。那么从这个适应症的角度上讲，首先要分短效和长效，那么短效呢，就是我们常说的重组人粒细胞集落刺激因子，这个过去用的很多，它的特点是短并且快，所谓的短就是起效快，维持时间短，费用呢也相对便宜，现在短效的也很便宜了，但是它的缺点也很明显，需要连续给药，而且需频繁的查血，一直要打，打的话呢，五到七天甚至时间会更长。直到白细胞达到我们的理想值而已，那么长效生白呢就很简单了，它作用时间能够持续10到14天，它的优点是长缓贵。长的是药效释放的比较缓慢，维持时间长，但是它的费用相对而言要贵得多，所以这样的话，我们在使用这个药物的时候，就是要建议说这个长效的升白一般仅用于预防重度粒细胞白细胞减少，而不是建议用于治疗性的升白。那么从它的副作用来讲的话，会出现这种类似于我们叫流感样的症状，那么病人偶有低热，头痛，骨痛，肌肉酸痛，还有过敏性反应等等，这些都是比较常见的一些毒副反应，但是呢长效升白更适合此前化疗已经有严重白细胞减少，年龄偏大，或者是体质差又或者是放化疗同步的这种患者，所以医保的适应症批的也是这样的适应症，研究显示，在降低这种的重度中性粒细胞减少、FN发生率方面的具有很明显的优势。所以从它的适应症的批准上和医保所执行的政策上，我们是不能够因为这个实验而改变的，同时呢，我们也注意到长效生白针呢，它是有禁忌症的，第一个是在化疗结束的24小时以内，就给长效生白药，这个是不建议的。同时呢，在下周期化疗之前12天内使用。也就是说，如果你要想把这个药物规避到这个三天以后再使用，缓解这种疼痛，但是你别忘了，就是这个病人有FN发生的可能，这个有高，中高危，低这三个划分，那么我们往往在高危的划分里头，提到的是ddAC到T，那么你是用的这种剂量密集型的，而剂量密集型的。你如果三天以后呢，那你势必要在下次化疗前12天内使用，这个其实是长效升白的一个禁忌症，那说明书上是明确写着的。所以这样的话呢，我们在使用的时候除了考虑到病人的舒适性的程度，还得考虑到它适应症的范围，所以这样的方案在使用的时候呢，我想第一个是要在医保允许和说明书范围之内，第二点呢，一定要是三周方案的，两周方案呢，在使用上也是受这个时间的限制。所以这样的情况下呢，使我们在使用这个药物的时候，可能就不会像我们这样的话，不是告知给你做随心所欲，因为它毕竟有骨髓抑制的分级，医保批的是四级以上的，或者曾经发生过的。这种情况下我们才去考虑。尽管N CCN和我们国内指南里头都规定说是你可以预防使用，但是要注意它的适应症，第一个呢是高风险化疗方案的FN发生率在20%以上的。第二个中度风险的是你曾经发生过一次高风险的或者是既往接受过化疗或者放疗的，以及曾经出现过持续性的中性粒细胞减少的，还有呢是已经骨髓转移的。或者是近期有大的手术或者外伤，肝肾功能衰竭呀，还有年龄大呀，体质差呀，这些的人群里头，或者是你这个中危，但是曾经出现过有一个危险因素或者是低危曾经出现过两个以上的危险因素的，所以这样的适应症的人群在使用的时候我们要注意，作为乳腺癌来说，对我们来说呢，高风险方案经常是蒽环类和紫杉类同步的，比方说THP方案、AC-T的方案。如果仅仅是一个FEC或者是EC-T的三周方案的，那么这样的方案可能只是一个中风险，就要注意它的适应症。低风险方案里，我们仅仅口服一些药物，那么这样的人群在使用的时候，一方面是可能要面临患者经济的损失，另外要注意医保是要找麻烦的，所以我们尽量的要注意它的适应症的范围。

 

从这个临床实验来看的话，它是一个样本量不算大，而且还分了三个组，每个组的样本量也不算特别大，所以存在使用的时候呢，我们将来也需要更大的扩展样本量，同时临床实践中也要注意将来可能会碰到的一些问题，所以我想任何一个临床试验不能囊括我们所有的临床的所碰到的问题，但是这个临床实验还是很好的给我们展现了一种思路，据说现在有的实体瘤已经开始看能不能96小时也就是四天以后再使用。那么我想每个疾病有每个疾病的特点，每个病有每个病的使用的特征性，同时方案也不一样，内容也不一样，但是至少提供给了我们思路，将来可能我们在使用上会更灵活一些，更贴近临床实践。

 

邵主任我就说这么多，谢谢！

 

邵彬教授：好的，非常感谢白俊文教授精彩的分享，也特别强调了，第一我们对于这样的一些长效升白的药物应该进行规范的使用，不仅仅是对于它的适应症，它的医保的政策，使用的剂量，使用的时机，可能我们都要建立一个规范的体系，当然有了这样的研究以后，实际上给我们提供了更多选择的可能性，而且我们看到这个研究中有明确的骨痛减少这样结果，我想对我们临床的使用是个指导，我觉得这是一个非常有价值的工作，我想将来不论是怎么来设计一些新的研究，我们是需要以临床问题作为核心，同时在政策的指导下，做一些更加深入的探索。

 

感谢俊文教授非常精彩且详细的分享，通过刚才两位教授的分享，我们也感受到了对于这些支持治疗，包括我们刚才分享的长效升白针的使用，仍然在创造很多的，这样的一些研究或一个领域，同时我们也要对这些药物，做一个规范的管理，刚才大家都提到了管理的问题，那么我想有请王芳教授跟我们谈一下，对于长效升白针临床使用管理的一些经验的分享。

 

王芳教授：感谢邵斌教授提的一个非常好的一个问题，临床上我们现在用长效升白针，基本上我们有的化疗病人住院周期特别的短。住院的话，就是今天用完化疗药，第二天都办出院手续了，将来可能要转化成门诊化疗的这样一个病人，但是因为医保的关系，所以没法走门诊放化疗的这样流程，在住院的这些病人来说的话，我们一般都是入院以后今天用完化疗药，第二天是在病人走的时候，如果病人是24小时以后，那么就第二天下午进行去用药，就是超过24小时，在48小时之间，有的病人可能就需要带药回家。其实邵彬提的这个问题非常的好，带药回家的话是有很大的不便的，我们一般像这样病人又不敢让他住的时间太长，去压床，所以它是有一定的不便利性。如果说这个病人，他将来能够走了门诊的放化疗之后，他可以到门诊再进行去用药，就不至于出院以后再去寻找这种专门的注射点。当然，如果说我们的分级治疗做好的话，那么他接下来去比如社区进行去升白药物的j应用也是非常不错的一个选择。其实就这个话题，我刚才就想到了我们对病人进行止吐药的应用。我不知道大家对于这种止吐药物应用是提前预防用，还是病人出现严重的恶心呕吐以后再去应用这些止吐药物，可能大家也有自己的很多的观点，现在没有相关的大的样本量的研究，我这个病人出现吐了以后再用药，还是说我们用高止吐的这种化疗方案的时候，提前预防用药，按照医保的这些这个政策和说明书来说，那病人非得很严重的呕吐你才能用。而我们在临床上的话，按照病人这么快的节奏，以及大家可能病人在门诊放化疗的时候给予止吐药的话，口服止吐药有一个提前应用的经验给到大家，但是提前用可能会面临医保的拒付的风险。好在我们现在对病人进行去用药的时候有一个选择，你是选择医保支付还是选择自费？我们跟病人沟通以后进行选择，我知道咱们有的同道们，他的医院就没这个选项，你只要用了它就是报销，所以说有一部分同道们给病人化疗就有个词儿叫称之为裸化，就是止吐呀，升白呀，这些都不用，纯化疗药，但是病人出现特别严重的问题的时候，才敢进行应用，这也是我们临床上的一个痛点，我们需要更多的证据来支持去改变一下这种相关的这种规定，让病人能够少受罪，然后我们也不承担这样一个被罚款和拒付的风险啊，我就说这么多吧。

 

邵彬教授：感谢王芳教授的分享，确实也道出了很多临床医生目前的一些困境，但是不论怎么讲，我们还是应该按照药物的适应症跟医保的政策合理的用药，我觉得这可能是我们的关键点，那么没有医保覆盖，和患者要讲清楚，他面临的问题，没有适应症，我想也要讲清楚，我们是非适应症用药，但是为什么要用，它的必要性在什么地方，我想这也是我们医生目前要做的很重要的一部分工作，对于支持治疗中，不论是升白还是止吐，刚才大家都谈到了，我们一级预防，长效升白还不能报销，有些止吐药物可能还不能纳入医保，但是不论怎样，这些药物给我们临床使用带来了更多的可能性，毕竟临床的患者还是多样化的。临床的需求也是多样化的，我们在符合政策的前提下，更要积极的给患者进行个体化的治疗，这也是需要我们对政策有一些延伸，我想这也是这个研究给我带来的一个启示。

 

感谢王芳教授的分享，那下面看大家还有什么问题要分享吗？如果没有的话，那今天我们的采访就到此结束，感谢三位专家的精彩的分享。