《肿瘤瞭望》：从乳腺癌手术治疗的发展历程中，您是怎么看乳腺癌治疗的手术地位？

　　真正意义上的乳腺癌手术始于1894年Halsted提出的乳腺癌根治术，这一术式的开展，奠定了乳腺癌治疗的基石，使得乳腺癌的5年总生存率提高到40%。1952年Carey和Kirlin首次报道了乳腺癌扩大根治术，即在根治术的基础上再进行内乳淋巴结清除。随着生物学技术的进展，Fisher理论的产生对乳腺外科的发展产生了决定性的意义。Fisher认为，乳腺癌是一种全身性疾病，肿瘤细胞的转移不是有序的，血流播散在肿瘤转移过程中起了非常重要的作用，局部区域治疗的变化对生存率的影响较小，这一理论得到了临床实践的证实。1963年，Auchincloss在根治术的基础上，保留了胸大肌和胸小肌，这便是沿用至今的乳腺癌改良根治术。后来技术不断发展，乳腺癌的手术经历了从手术技巧由粗到精，从单纯切除到外形重建的过程。

　　随着乳腺癌综合治疗技术的进步，乳腺癌的总生存不断改善，这就是为什么在发病率逐渐上升的情况下，死亡率却在下降的缘故。就目前而言，外科手术在乳腺癌综合治疗中仍然具有基石样的地位，不可取代。而且，手术的目的不单单是切除病灶，还可以明确临床分期、肿瘤的分子分型，这对于后续制定治疗方案都是至关重要的。

　　《肿瘤瞭望》：现在伴随乳腺癌生存率的提高对外科手术有什么影响，目前常用的手术方法有哪些？

　　现在综合治疗手段的发展使得乳腺癌的生存率不断提高，这使患者对手术治疗提出了更高的要求。乳腺这个器官对于女性来说具有特殊的意义，兼具了美学和生理两方面的功能，因此，乳腺癌的患者常常承受着生理和心理上的双重打击，很多患者因为惧怕切除乳腺而不敢手术。早期乳腺癌患者在预判拥有更久的生存期后，对生活质量提高越来越关注，所以，这对外科医生提出了新的挑战，怎样在治愈患者的同时提高患者的生活质量，这是一个新的课题。

　　简单地说，乳腺癌的手术包括两个部分：乳腺和腋窝淋巴结的处理。乳腺手术处理包括全切、保乳或者是全切后乳房重建，而区域淋巴结处理包括前哨淋巴结活检和腋窝巴结清扫。最近有学者提出了应关注内乳淋巴结对乳腺癌分期的影响，我认为这是一个非常重要的概念，内乳淋巴结的分期在AJCC临床肿瘤分期中也明确提到了，但这个分期对乳腺癌的预后有无影响还不清楚，内乳淋巴结的活检和清扫在临床上也并不是常规，还需要后续的研究来进一步明确。

　　《肿瘤瞭望》：结合目前的临床研究进展，请您谈谈保乳手术的现状？

　　乳房全切加腋窝淋巴结清扫也就是所谓的改良根治术，是目前乳腺癌治疗的标准术式，但是这一标准正在受到挑战。2011年《柳叶刀》发表了保乳手术随访20年的荟萃分析结果，证实了保乳术加放疗与改良根治术具有同样的生存率，而局部复发率甚至低于乳房全切，一系列研究奠定了保乳手术在乳腺癌治疗中的地位。但是，在临床决策时对保乳手术的选择仍有值得关注的问题，比如分子分型是否影响保乳手术选择。一些文献已经证实三阴性乳腺癌保乳手术和改良根治术在生存方面未见差异，但由于部分三阴性乳腺癌患者伴有BRCA基因突变，具有遗传性乳腺癌发病的风险，瑞典就有学者研究表明，对该类患者实施保乳手术局部复发的比率高于乳房全切。

　　由于不同文献证据不一致，且很多都来源于回顾性的研究数据，因此对这一类患者实施保乳手术是否安全仍有较大争议，还需要前瞻性研究数据的支撑。此外关于腋窝淋巴结的问题，Z0011研究证实，对于实施保乳的患者进行前哨淋巴结活检，即使有1-2枚淋巴结转移也可以不进行腋清扫而只需要术后辅助放疗即可，这至少提示保乳保腋手术是很安全的。

　　《肿瘤瞭望》：精准医疗时代，您对乳腺癌手术治疗如何决策以及乳房重建怎么看？

　　精准医学是一个方向，也是医生追求的目标，尽管目前还很难做到非常精准，而且，精准治疗绝不单单是如何用药的问题，外科手术也同样存在精准选择的问题。比如，手术的精准治疗一定要综合患者各方面的情况考虑，包括病情特征、心理需求、生存预期等，也可能需要借助一些基因的检测手段，做一个合理的选择。如一位患者有BRCA基因突变和很大的心理负担，那么是否适合做保乳手术就是一个值得商榷的问题。保乳手术在国内已经普遍开展，但还是有一些具体的要求，包括最重要的病理和影像学要求，如果要进行保乳手术，则这个医院必需能够完善的开展钼靶、超声和磁共振检查，这些检查对患者来说都是必备的，这样才能更好的实施手术，为患者带来更多的选择机会。

　　随着治疗手段的进步，我相信改良根治术就如之前的扩大根治术和乳腺癌标准根治术一样会逐渐淡出了历史的舞台，而被保乳手术和乳房重建手术取代，这是未来的发展方向，也是外科可以拓展的领域。乳房重建方式包括自体组织重建、假体重建及二者结合的方法，这是目前常用的方法，但都存在一些问题，如自体组织重建创伤大、手术时间长，假体重建的植入物留置时间、植入后的感染等问题。相信，乳房重建将来会有一些新的技术出现，如组织工程和3D打印技术，这为乳房重建带来新的契机，我们也在进行相关的研究工作。

　　专家简介

　　张聚良，男，41岁，第四军医大学西京医院甲乳血管外科，博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。研究方向为乳腺癌的早期诊断、综合治疗及转移复发机制。现任中国医师协会乳腺疾病专业委员会委员，中国医药教育协会乳腺专业委员会委员，中国微创乳腺外科培训基地特邀培训专家，陕西省保健协会肿瘤防治专业委员会常委，《中华实验外科杂志》、《现代肿瘤医学》等多家杂志编委，《oncology letters》等杂志审稿人。承担国家及省部级课题5项，承担临床高新技术项目3项，发表论文40余篇，其中第一作者发表论文18篇，最高影响因子8.312.主编专著3部，参编参译8部，获国家专利3项。